Kreditkarten-Authorisation für Sprachprogramme in ILISA Ich, ___________________________________ authorisiere ILISA meine VISA- oder Mastercard (bitte zutreffenden Kartentyp markieren) mit der Nummer ____________________________, Verfalldatum _____________ (Monat/ Jahr) mit dem Betrag von $US 100, als Depot für meinen Sprachkurs in ILISA, Costa Rica, beginnend am ______________ (Tag/ Monat/ Jahr) zu belasten. Ich erkenne an, dass das Depot nicht zurückbezahlt wird, sondern von meinen Kurskosten abgezogen wird, wenn ich den Kursanfang nicht um mehr als ein halbes Jahr verschiebe. Der Bankcode meiner Karte ist: ___________________ Unterschrift : ___________________ Datum:________________ P.S.: Sie finden den Bankcode auf der linken Seite der Karte, etwas oberhalb der Kartennummer. Wenn dort nichts steht, ist er auch nicht nötig. Bitte füllen Sie zudem die nachfolgenden Felder aus: Adresse ________________________________ Postleitzahl, Ort, Land_______________________________ Telefonnummer (_____)_____________